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就医指南

社区转诊

双向转诊单

发布时间:2012-11-19 14:20:17

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(开出单位保存)


转诊单编号_____________澳门新葡新京档案号_____________


姓名_________ 性别___ 年龄___ 住址:________________________患方电话__________


费别   医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他__________________  


转诊原因:____________________________________________________________________


转诊日期___________________病情:轻 中 重 危机、康复


患方签字:_________转诊医生签名__________医生电话____________     年    月    日





(接收单位保存)


转诊单编号_____________澳门新葡新京档案号_____________


姓名_________ 性别___ 年龄___ 住址:_____________________患方电话__________


费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)

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